TDM-gentamicine/tobramycine

Doseringsadviezen1

De eerste giften kunnen volgens onderstaand schema worden gegeven, vervolgdoseringen op geleide van spiegels.

2017-05-29 09_43_57-Gentamicine  TDM swab FROBAZ 20170529 - Microsoft Word.png

 

Doseren van gentamicine bij obesepatiënten (BMI > 27 kg/m2)

Gentamicine is een hydrofiel geneesmiddel. Dit betekent dat bij obesepatiënten te hoog wordt gedoseerd indien de dosering met het totale lichaamsgewicht wordt berekend.

Bereken bij obese patiënten daarom eerst het doseergewicht.

Doseergewicht = IBW + 0.4 * (TBW – IBW)

• TBW = ‘Total Body Weight’: het totale lichaamsgewicht van de patiënt

• IBW = ‘Ideal Body Weight’.

Lees het IBW af uit onderstaande tabel:

Tabel om doseergewicht te berekenen
 

 

 

 

 

 

Spiegelbepaling: 

Dalspiegel: vlak voor een nieuwe gift.

Topspiegel: 1 uur na de start van een gift toegediend over 30 minuten.

Tabel Interpretatie bij spiegelbepaling.jpg

 

Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling:

Therapie korter dan 3 dagen (3 giften éénmaal daags) en een normale nierfunctie (klaring>60): geen spiegelcontrole.

 

Therapie langer dan 3 dagen en een normale nierfunctie:

Top en dalspiegel laten bepalen uiterlijk vóór de 4e gift.
Vervolgens 2 x per week een dalspiegel laten bepalen zolang de therapie in dezelfde dosering en bij ongewijzigde nierfunctie wordt voortgezet.
Na iedere aanpassing van de dosering zowel een dalspiegel als een topspiegel laten bepalen na de eerstvolgende gewijzigde gift.

 

Interventies:

- dalspiegel > 2 mg/l: dosering halveren vanaf de volgende gift en aansluitend top- en dalspiegel laten bepalen. Vervolgens dosis optimaliseren.

- dalspiegel 1-2 mg/l: dosering handhaven en top- en dalspiegel laten bepalen na de eerstvolgende gift. Vervolgens dosis optimaliseren.

- dalspiegel < 1 mg/l: dosering handhaven en dalspiegel herhalen na 3 dagen.

 

Therapie bij gestoorde nierfunctie of tijdens niervervangende therapie:
Optie 1: Indien mogelijk een topspiegel en Altijd een spiegel na 6 tot 14 uur laten bepalen aansluitend op de 1e gift.
Optie 2: Topspiegel aansluitend op de 1e gift en dalspiegel voor 2e gift.

Doserings- en bepalingsbeleid vervolgens aanpassen op basis van de individuele farmacokinetiek in overleg met ziekenhuisapotheker.

Spiegelbeleid op de IC Volwassenen:
Geen spiegelcontrole bij therapie die korter duurt dan 3 dagen.
Bij therapie langer dan 3 dagen altijd na de 3e gift een top- en dalspiegel laten bepalen. Vervolgens standaard 3x per week de spiegel ter controle herhalen.

Spiegelbeleid bij morbide obesitas (>30 kg/m2):
Topspiegel bepalen na 1e gift. Doserings- en bepalingsbeleid vervolgens aanpassen op basis van de individuele farmacokinetiek in overleg met ziekenhuisapotheker.

Korte achtergrond:

De hoogte van de topspiegels van gentamicine en tobramycine zijn gerelateerd aan het antimicrobiële effect, de dalspiegel is een indicatie voor de kans op (nefro)toxiciteit. Tijdens kortdurende therapie met gentamicine of tobramycine bij patiënten met een normale nierfunctie, wordt zelden aminoglycoside-gerelateerde nefrotoxiciteit waargenomen en is de bepaling van dalspiegels dus van beperkte waarde. In de literatuur wordt een gentamicine-vrije periode beschreven van 4 uur <0,5 mg/L en 4-16 h <1,0 mg/L in kinderen. Bij neutropene patiënten moet deze termijn zeker niet overschreden worden gezien de verminderde afweer. In die gevallen kan het doseerinterval verkleind worden. Bij een te hoge dalspiegel kan het doseerinterval juist verlengd worden naar 36 of maximaal 48 uur. Vanwege de aard van de patiëntenpopulatie is voor de Intensive Care gekozen voor een apart beleid.

 

 

Bronvermelding:

1.   TDM Monografie Gentamicine, NVZA, def. 08-07-2015, revisie 20170306

2.   Swab monografie Gentamicine, http://swabid.nl/node/9408 (geraadpleegd op 29-05-2017)

3.   KNMP Kennisbank, Informatorium Medicamentorum, Antibacteriële middelen, Aminoglycosiden (geraadpleegd op 02-11-2015)

4.   Kinderformularium, https://www.kinderformularium.nl/geneesmiddel/23/gentamicine, (geraadpleegd op 29-05-2017)