TDM-vancomycine

Dosering:

Altijd starten met oplaaddosis, ook bij gestoorde nierfunctie. Oplaaddosis 15 mg/kg, ook bij overgewicht. Bij ernstig zieke patiënt overweeg oplaaddosis van 30 mg/kg. Direct aansluitend door met continu infuus: 40 mg/kg/24hr, of 20 mg/kg 2 dd. Continue infusie heeft de voorkeur.

Onderhoudsdosering:

  • eGFR > 80 ml/min: 100%
  • eGFR 50-80 ml/min: 75%
  • eGFR < 50 ml/min: na oplaaddosering doordoseren op geleide spiegel
  • De berekende dosering kan worden afgerond naar de dichtstbijzijnde dosering in onderstaande rij (i.v.m. verpakkingsgrootte): 3000 mg, 2500 mg, 2000 mg, 1750 mg, 1500 mg, 1250 mg, 1000 mg, 750 mg, 500 mg.

Patiënten met nierfunctievervangende therapie.

  • Hemodialyse:

Startdosering: <70 kg: 1000mg oplaaddosis, 500mg onderhoudsdosis, vervolgens op geleide van spiegels

70-100 kg: 1250mg oplaaddosis, 750mg onderhoudsdosis , vervolgens op geleide van spiegels

>100 kg: 1500mg oplaaddosis, 1000 mg onderhoudsdosis, vervolgens op geleide van spiegels

  • Hemodiafiltratie: Startdosering: 1000 mg na elke behandeling iv, vervolgens op geleide van spiegels
  • CAPD peritonitis, intraperitoneaal: 50 mg 1 dd via CAPD zak en/of 15 mg/kg iv elke 4-7 dagen.
  • CAVH(D)/CVVH(D): Startdosering 15 mg/kg 1 dd iv, vervolgens op geleide van spiegels.

Kinderdosering:

  • Kind ouder dan 4 wkn: 60 mg/kg/24 uur iv, continu infusie of in 4 doses (max. 4000 mg/24uur).
  • Kind ouder dan 4 wkn, bij pseudomembraneuze colitis: 40 mg/kg/24 uur po, in 3 doses (max. 2000 mg/24 uur).
  • A-terme neonaat (geboortegewicht > 2500 gram): 32mg/kg/24 uur iv, in 4 doses.
  • Prematuur Kind < 1 wk (geboortegewicht < 2500 gram): 20 mg/kg/24 uur iv, in 2 doses.
  • Prematuur Kind 1-4 wkn (geboortegewicht <2500 gram): 30 mg/kg/24 uur iv, in 3 doses.

 

Toediening

  • 24 uurs dosering oplossen in 500 – 1000 ml; concentratie max. 5 mg/ml. Toedieningssnelheid max. 10 mg/minuut.

Spiegelcontrole

  • Lage intensiteit dalspiegel: 10-15 mg/l
  • Hoge intensiteit dalspiegel: 15-20 mg/l
  • Continue infusie: 20-25 mg/l

Hoge intensiteit: bij gecompliceerde infecties zoals bacteriemie, endocardititis, osteomyelitis, meningitis, pneumonie door Staphylococcus aureus of bij invasieve infectie met coagulase negatieve stafylokok met MIC >1 mg/L. Controleer tenminste bij iedere spiegel tevens de nierfunctie. Bij tussentijdse wijziging van de nierfunctie het doseringsregime aanpassen in overleg met de ziekenhuisapotheker.

Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling:

  • Therapie korter dan 3 dgn en een normale nierfunctie: geen spiegelcontrole.
  • Therapie langer dan 3 dgn en een normale nierfunctie (> 80 ml/min):Alleen een dalspiegel laten bepalen 48 uur na de start. Vervolgens 1x/wk een dalspiegel laten bepalen bij gelijkblijvende nierfunctie en zolang de therapie in dezelfde dosering wordt voortgezet.
  • Spiegelbeleid bij volwassen dialysepatiënten: Hemodialyse of hemodiafiltratie: wekelijks de spiegel vlak vóór dialyse controleren. Bij probleempatiënten overleggen met een ziekenhuisapotheker over een optimaal schema voor spiegelcontrole. Intraperitoneaaldialyse (continue toediening via de spoelzak): geen spiegelcontrole.
  • Spiegelbeleid op de IC volwassenen: Geen spiegelcontrole bij therapie die korter duurt dan 3 dgn.Bij therapie langer dan 3 dgn altijd na 48 uur een spiegel 's ochtends laten bepalen. Vervolgens standaard 3 dgn/wk de spiegel ter controle herhalen.

Korte achtergrond:

Voor vancomycine geldt dat van een minimale concentratie wordt aangehouden waarboven sprake is van een voldoende antibacterieel effect (MIC/MBC). Een minimale waarde van 10 mg/l gemeten in serum is hiervoor een veilige grenswaarde. Er is geen sprake van een postantibiotisch effect. Er is tot op heden geen duidelijke relatie bekend tussen de vancomycineconcentratie en het klinische behandelingsresultaat. Bij langdurig hoge spiegels lijkt er een verhoogde kans op het ontwikkelen van nierfunctiestoornis, vooral in combinatie met aminoglycoside antibiotica (gentamicine, tobramycine etc.). Het controleren van spiegels van vancomycine is dus vooral bedoeld voor het waarborgen van voldoende effectieve therapie, zonder onnodig hoge waarden te bereiken. Bij normale doseringen en goede dalspiegels is de kans op toxiciteit door hoge topspiegels gering, waardoor er slechts zelden reden is tot het controleren van topspiegels.

Bron:

De doseeradviezen zijn gebaseerd op:

  • TDM-monografie Vancomycine – versie 2015, NVZA
  • Vancomycin Therapeutic Guidelines: A Summary of Consensus -Recommendations from the Infectious Diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Electronisch gepubliceerd op 1 juli 2009.
  • Kinderformularium, geraadpleegd 29-7-2016