• S.aureus of CNS (flucloxacilline gevoelig)
  - flucloxacilline iv oplaaddosis 2000mg , daarna 12 gram continue iv + rifampicine po/iv 450mg 2dd 2 weken
  Gevolgd door:
  - moxifloxacine po 400mg 1dd + rifampicine po 450mg 2 dd
  Bij resistentie voor moxifloxacine:
  - minocycline po 100 mg 2dd (eerste gift 200mg) of
  - clindamycine po 600mg 3dd of
  - co-trimoxazol po 960mg 3dd
   
• S.aureus of CNS (flucloxacilline resistent)
  - vancomycine iv oplaaddosis 20mg/kg, daarna continu infuus per 24 uur op geleide van spiegels 2 weken
    (zie TDM vancomycine) + rifampicine po/iv 450mg 2 dd 2 weken
  Gevolgd door:
  - moxifloxacine po 400mg 1dd + rifampicine po 450mg 2 dd
  Bij resistentie voor chinolonen:
  - minocycline po 100 mg 2dd (eerste gift 200mg) of
  - clindamycine po 600mg 3dd of
  - co-trimoxazol po 960mg 3dd
   
• Streptococcus species
  - benzylpenicilline iv 12milj.EH/continue iv 2 weken + event. rifampicine po 450mg 2 dd 2 weken OF
  - ceftriaxon iv 2000mg 1dd 2 weken + event. rifampicine po 450mg 2 dd 2 weken
  Gevolgd door:
  - amoxicilline po 1000mg 3dd 10 weken
    event. rifampicine po 450mg 2 dd 10 weken

   

• Enterococcus species (amoxicilline gevoelig)
  - amoxicilline iv oplaaddosis 2000mg , daar 12g/continue iv 4 weken + gentamicine iv 3mg/kg 1dd 2 weken 
  Gevolgd door:

            amoxicilline po 1000mg 3 dd 8 weken 

• Enterococcus species (amoxicilline resistent)
  - vancomycine iv oplaaddosis 20mg/kg (max. 1 gram in 1 uur), daarna continu infuus per 24 uur op geleide van spiegels 6 weken
    (zie TDM vancomycine) +
    gentamicine iv 3mg/kg 1dd 2 weken of
  - teicoplanine iv/im 400 mg 3 dd (op dag 1 en 2), daarna 400 mg 2dd op geleide van spiegels 4 weken +
    gentamicine iv 3mg/kg 1 dd 4 weken
  Gevolgd door:
  - linezolid po 600mg 2dd  6 weken(bij voorkeur vervolgen middels spiegels waarbij een dalspiegel 4-8 wordt nagestreefd).
   
• Enterobacteriaceae
  - ceftriaxon iv 2000mg 1dd 2 weken
  Bij resistentie voor ceftriaxon:
  - ciprofloxacine iv 400mg 3dd 1-2 weken
  Gevolgd door:
  - ciprofloxacine po 750mg 2dd 10-11 weken
   
• Nonfermenters, w.o. Pseudomonas aeruginosa
  - ceftazidime iv 2000mg 3dd 2 weken +|
    ciprofloxacine iv 400 mg 3dd 1-2 weken
  Gevolgd door:
  - ciprofloxacine po 750mg 2dd 10-11 weken
   
• Cutibacterium acnes
  - penicilline 12 milj. EH/continue iv, 1-2 weken of
  - ceftriaxon iv 2000mg 1dd iv 1-2 weken
  Gevolgd door:
  - amoxicilline 1000mg 3 dd 10-11 weken of
  - clindamycine po 600 mg 3dd 10-11 weken
   
• Anaeroben
  - clindamycine iv 600mg 4dd 2 weken
  Gevolgd door:
  - clindamycine po 600mg 3dd

   

OPMERKINGEN

• De aangegeven duur voor intraveneuze therapie is de geadviseerde minimale duur. De totale duur van behandeling bij patiënten met retentie van de prothese of met een one-stage revisie is in principe 3 maanden.
• Pas als vastgesteld is dat een stam rifampicine gevoelig is, rifampicine toevoegen als nog vreemd lichaam in situ is.
• Gentamicine wordt toegevoegd voor synergisme om bactericide werking te verkrijgen. Alleen dalspiegels hoeven te worden bepaald.
  NB: meld expliciet op de aanvraag voor de apotheek dat het om synergisme gaat.